我以為的腎氣丸

先「定義」,我在這個地方所稱的「腎氣丸」,只以《傷寒雜病論》桂林本為準。
其他的經典所出者,在下不才,就只能說:不認識了。

仲景開的「腎氣丸」,我覺得,是有它的奧妙之處的。
以下,就是我自己對它的想像和認識。
不見得是事實,只是一種讀書心得和親身體驗的記載。

腎氣也好,腎陰也罷,我認為要長期補養,還是只有靠仲景的腎氣丸。
我以為,去桂、附不見得是聰明之舉。 六路陰藥,還是需要一線陽氣來引。
而這一線陽氣,就是由陽入陰的桂枝,還有由陰出陽的炮附子。

桂枝取法乎上,由上而下,由陽入陰;
附子取法乎下,由下而上,由陰出陽。
兩者同性而異功,並用為一體之兩面。
鼓動真氣循環,非借此二藥之力不可。

大用地黃,取中焦生精,以地滋水之意涵,
此無形之血本,為天生一水。
若作西醫解剖,可相當於脊髓造血清之妙。
補腎貴能入髓,又髓本督脈而生,
此為返陰還陽、練精還氣之要道。

薯蕷得太陰地氣而出陽,固後天之本。
山茱萸秉少陽氣化,通行三焦澀精氣。
並用之,則正氣陰陽出入,可謂足矣。

丹皮涼泄血中伏火,去邪熱,
澤瀉秉土氣,固水精之上犯,
茯苓能安心之神,養肝之魂。
三者共同去除安養陰氣之礙。

藥和溫酒,一去地黃性滯,
二能促行藥勢,雙解。

坦白說,別說要開出同樣等級的藥方,
光是要看懂八加一味藥的來龍去脈,
體察出為何如此組方能夠大補腎氣,
大概就可以算得上如你我這樣凡人一生的課題了。

腎氣丸力強但性溫,在補腎方裡面,我覺得是沒有藥方能出其右的。
腎氣丸要拆解已經不容易,更不說要加味,難度更高,
開方的手法水準,一定要有相當的程度,才辦得到。
我個人以為腎氣丸的強處在於「入督脈」,引腎精入督脈還氣入陽,
才是「腎氣」最高明的境界,練精化氣的要義。
這已經是接近道家練氣的程度了。補方至此,實堪稱「補藥之王」。

若是能懂得養氣、練氣,可能連藥都不必吃,就能去病;
如果凡人如你我,無緣煉丹成仙,那麼,還是乖乖用一般的方法,
吃好飯、服好藥吧。

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聊一點傷寒論的腎氣丸

在之前一篇「六味?八味?」裡頭,朋友們給了不少資料和看法,
也有不少提問。都十分精彩,也十分感謝朋友們無私的回響。
因為在回應中能夠寫出的字數有限,所以我以開新題目的方式,
來聊到一些零碎的、自己的想法。

非華陀君在回應中問到了幾個問題,我在這篇中先來聊一下我自己的想法:
1. 桂林古本中並沒有特別強調他的補腎功能? 好像跟後來其他醫書講的不一樣, 如果這是提出八味的始祖的話?

腎氣丸的確沒有明寫「補腎」;就好像小建中湯也只有在方名寫著「建中」而已。
因為《論》中本來就是針對「證」來認識生病的狀況,
這一點,也許要參照前半部,關於治則的思考邏輯後,會比較清楚一點。
否則,如果只認識「證」或是「病名」,我自己以為,觀念會很零碎;
如果用功能來認識藥方,也會比較吃力一點。
不過,因為後來的醫書似乎以這樣的方式來寫作的,也不少,
所以這就成了一種習慣吧。

也許我們應該來看看原書上是怎麼說的。
就使用這個方子的描述來說,有三則:

辨厥陰病脈證並治》(11.119)
消渴,小便多。飲一斗,小便亦一斗者,腎氣丸主之。

辨血痺虛勞病脈證並治》(13.30)
虛勞,腰痛,少腹拘急,小便不利者,腎氣丸主之。

辨婦人各病脈證並治》(16.36)
問曰:婦人病,飲食如故,煩熱不得臥,而反倚息者,何也?
 師曰:此名:轉胞,不得溺也。以胞系了戾,故致此病。但利小便則愈。腎氣丸主之。

兩則治病,一則治虛勞。的確,都沒寫到「補腎」。
不過,這三則病所反映出的人體,是什麼情形?如果我們能夠探討出這點,
相信就會對於腎氣丸的功用之一,會有初步的了解。
(為什麼說「之一」呢?因為事實上許多仲景方在《論》中以外的病證上,
 都有各種不錯的效果。我們不應該將藥方只挶限於《論》中所提的作用來認識它。
 不過,對於認識藥方而言,由《論》為出發點,卻是很明確而穩固的基礎。)
這三則主要描述的證,都有一個特點,就是「小便」的問題。
或是小便過利不禁,或是小便不得出。
如果是單純的利水,其實還有五苓散等等,太多的藥方可用;
不過,依13.30此條的提示,如果小便的問題,牽涉到了「腰痛」,
我們就不得不思考,是不是腎氣有所不足了。
腎與膀胱相表裡;如《內經》所說的:「膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣。
膀胱太陽之水的「氣化」的問題,如果會和「腰痛」問題一同出現,
那麼以表裡關係,我們可以思考:腎的少陰,可以主宰太陽膀胱的氣化功能。
也就是說,如果腎的陽氣虛勞不足,會影響入膀胱腑的陽氣的作用。
以「補腎陽」的角度,來整治入腑之陽,想必是這三條治則背後的意義。
雖然《論》中不提「補腎」、「補腎陽」,不過,則治則描述,
以及藥方命名,我們還是可以搜尋出一些方向來。

說到氣化,我想,我們可以順道聊到一點「三焦」。
三焦在現在人體解剖學中,應該要對應到哪一個臟器,
其實,就和「心與心胞」的定義一樣,還沒有非常一定的說法。
不過,在某個說法之中,「三焦」是對應到人體各種組織液的運行通道,
包含了現今所謂的「淋巴」的部分。
淋巴是身體之中,富有營養的體液,是身體絕大多數部位都有分佈的一種組織。
如果把淋巴對於身體細胞組織的養分交換或是液壓平衡的功能思考進來,
的確也可以解釋為「上焦氣化」、「中焦氣化」、「下焦氣化」。
《內經》中也散見一些有關於腎、膀胱、三焦的描述,如:

腎合三焦膀胱,三焦膀胱者,腠理毫毛其應。

腎應骨,密理厚皮者,三焦膀胱厚;粗理薄皮者,三焦膀胱薄;
 疏腠理者,三焦膀胱緩;皮急而無毫毛者,三焦膀胱急。
 毫毛美而粗者,三焦膀胱直,稀毫毛者,三焦膀胱結也。

由此可知,腎、膀胱、三焦,在一些作用點上,是有直接的關連性的;
而腎又為臟,居主導地位。
腎氣強弱,似乎可以影響的,並非只有腎本身,而是牽涉到了腑之膀胱,
以及在經絡分佈中「屬膀胱」的三焦經。

「淋巴」在西醫的解剖與觀察中,已經提到了不少與免疫力,
以及和自由基的產生與代謝的關係。
在人體內體循環的作用之中,我們不得不說,淋巴是很重要的一個環節。
若「淋巴」的作用可以被包含於「三焦」的描述之中,
那麼,要說腎氣無關於自體免疫或是老化,就算以西醫的觀察來看,
其實,還有不少可以討論的空間;
腎氣能夠主宰的作用,可能也並非如此單純。

2. 肉桂不能助腎陽是那邊看到的? 我查的資料有寫說他就是歸 腎, 脾, 心, 肝經;功效是散寒建胃, 益腎助陽

肉桂能夠入腎、脾、心、肝等經,不過和「助腎陽」,可能還是有一段差距。
我在之前的一篇回應有提到過,中藥材在取用藥材的部位,或是如何使用它,
都會有一定的邏輯存在:
用在下者,取法由下而上,由內而外;用在上者,取法由上而下,由外而內。
肉桂一般就是指桂樹的根部,是屬於「在下」者;
它的氣和味都屬厚重辛香,較桂枝來說,比較不偏走行的作用。
桂枝一般就是指桂樹上的嫩枝,也就是希望它能在身體中發揮
「由上而下」,或是「由外而內」的作用。
這個,就是「由陽入陰」的作用。
而腎氣丸在「由陰入陽」的部分,選用的卻是炮附子,
同樣的,炮附子是烏頭這個植物在根部的側邊所連生出來的側根;
所取用的,剛好是桂枝的相反位置。提供了「氣」在陰陽間循環交流的模型。
如果我們再回看《論》中,對於陽氣,尤其是腎氣,
不達於四肢(如四逆湯),或是陽氣不暢、聚結胸中(如桂枝去芍及加附子湯)等證,
附子是很被經常使用的一味藥材。

桂枝與肉桂之分,是較後世,至少是漢朝《論》成書之後,才有細分。
細分之後的說法,也比較偏向「引火歸元」;
如果我們回參「肉桂是取用桂樹之根」的邏輯,這樣的描述,似乎會準確一點。

至於心火、命門之火,以及脾胃消化之間有什麼關係,那就需要更多的篇幅了。
因為離題有點遠,所以我們先暫時不談它。
同樣的,如果認為命門之火無關於胃氣的養護,可能也需要再重新來探討一番。

3. 桂林古本也是只提到使用地黃, 不知道您有在哪本古籍上看到使用生地及熟地的八味?

雖然從漢朝開始,《論》中就已經將地黃入藥,
不過名為「熟地黃」的炮製法,或許是從唐代(可能由孫思邈先生)才開始。
若說《本經》中對於地黃的描述:「……生者尤良。」
我們似乎採用生地(現在很少有真正的新鮮的地黃,因為保存、運送不易;
一般入藥的,是指已經曬乾之後的「乾地」。)
應該比較能夠還原當初仲景立方的當時狀況。

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六味?八味?

我在之前的「桂枝與肉桂之用有感」最後,提到了腎氣丸,
也就是俗稱的八味地黃丸、金匱腎氣丸……(族繁不及備載),裡頭加的應該是桂枝才對。
剛才讀到了一段文字,有了感想,所以在這邊,換了另外一個方式,
來談談腎氣丸的組成與桂枝的幾件事。

在我國的宋朝,有位名為「錢乙」的名醫,
他最偉大的成就,就是一生努力研究了小兒科有四十年,獲得許多心得和發現。
雖然他的著作很多都散失掉了,但是仍有一部由他的學生在他過世後集成的《小兒藥證直訣》,
我們在現代還讀得到。

在這部《小兒藥證直訣》裡頭,錢先生就秉著「小兒純陽」的思想,
把原本強力補腎的腎氣丸的八味組方中,拿掉了桂枝和炮附子這兩味藥,
而成為了兒科用藥

大致上來說,就《黃帝內經》對於男性與女性在身體變化上的說法:
男性大概是以八年為一個變化周期,女性大概是以七年為一個變化周期。
而兩者在第一個周期,也就是男性八歲之前,女性七歲之前,
其實都是「幼兒」,也就是說,身體還沒有很明顯的性別特徵變化。
那個時候的身體只是在不停的快速成長、發育,
為了將各個身體器官、組織的機能,建構至基本的水準。
此時不管男性、女性,都是看作全身上下都是陽氣的人體,
充滿了生機和旺盛的生長能力,像春天的小樹苗一樣,所以才說「小兒純陽」。

附帶一提,在第二個周期,也就是男性十六歲,女性十四歲,
開始出現西方醫學所謂的「青春期」--第二性徵出現。
身體進入第二次的快速發展,只不過這時候的發育重點,是在性徵的表現,
而骨骼也開始有巨大的變化,體態的曲線開始有差別;
是屬於形體,也就是「」的成長。
在這個時期之後,男性和女性各別的陽與陰,都成長至能夠穩定下來的狀態,
也就是接近完整的成人體格了。

既然「小兒純陽」,其實是可以不必「補腎氣」的;
但是腎氣丸不只是單純的補益而已,幼兒身上也是可能有其他需要應用它的病證出現。
所以在使用上,就不能再把補益陽氣的桂枝、炮附子,加在腎氣丸裡,使用在幼兒身上
更嚴格來說,小孩子如果吃了腎氣丸,就可能出現過早成熟的現象,
例如男童長鬚、生喉結,女童胸部隆起、有初經。這是會嚴重破壞人體健康平衡的。
為了怕發生意外,在這裡還是要強調一下:

未成年者絕對嚴禁服用八味腎氣丸!!

回題。
既然純陽之體不需要腎氣丸裡的桂枝、炮附子來補助陽氣,當然,
過了這個年紀,早已經不是「純陽之體」的我們,
就絕對需要用桂枝、炮附子之力,來補益隨年齡增長,只會日益衰微的陽氣。
換句話說:如果成人吃了沒有桂枝、炮附子的腎氣丸,又怎麼能讓藥發揮它應該有的作用呢?
這邊,就得到了「成人只用八味藥組成的腎氣丸,不用六味地黃丸」的第一個結論。

另外,如果組成腎氣丸的這八味藥裡,用的不是桂枝,而是肉桂呢?
參考許多贊成肉桂為治陰的醫家說法(我在前面的文章中也有引述),
很明顯,肉桂不是補益陽氣的作用,那麼在小兒用藥上,理當是不需要去除才對;
既然需要去除,這種「桂」必定能補益陽氣,而那就必定是指「桂枝」而言了。
這邊,就得到了「腎氣丸的組成不用肉桂,而是用桂枝」的第二個結論。

在很多藥方上面,用桂枝或是肉桂,的確有不少不同的實例與證明;
不過,在腎氣丸這個例子上,我們倒是應該能從這幼兒用藥這一點,
來得出兩個重要的結論。

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